*1、机构名称 *2、所在省 *城市 *3、法定代表人 *4、口腔执业医师人数（人） *5、口腔助理医师人数（人） 一、基本情况 *6、培训教室（平方米） *7、洁牙机数量（台） *8、仿头模数量（个） *9、牙椅数量（台） 二、培训基地申报 1、培训对接负责人 *姓名 *职务 *联系电话 *联系邮箱 2、申请基地需提供材料 *（1）医疗机构执业许可证复印件/扫描件 *（2）培训场地照片（2张或以上）
